Vazamento de cloro (Chlorine leak)

O EPSC publicou um alerta neste mês de março relacionado a vazamento de cloro causado por montagem de uma tubulação que não atendia às boas práticas de engenharia reconhecidas e geralmente aceitas (RAGAGEP). Tubulações que transportam produtos perigosos devem ter as seguintes características para facilitar inspeções e evitar corrosão ou danos em função de instalação deficiente: Manter a tubulação livre para permitir expansão térmica e evitar carga dinâmica, levando à estresse; Utilizar novas tecnologias para verificar as condições da tubulação se ela estiver num local difícil para fazer inspeção; Garantir uma boa suportação para evitar vibrações que pode causar estresse dinâmico; Evitar possibilidade de retenção de água em partes externa à tubulação a fim de reduzir a possibilidade de corrosão externa. Continue lendo… _____________________________________________________________________________________________________________ The EPSC issued an alert in March regarding a chlorine leak caused by pipeline assembly that did not adhere to recognized and generally accepted good engineering practices (RAGAGEP). To enable inspections and prevent corrosion or damage due to improper installation, piping carrying dangerous products must have the following features: Allow for thermal expansion and avoid dynamic loading, which might cause stress. If the pipeline is in an inaccessible area, use innovative technologies to inspect its condition. To eliminate vibrations that can induce dynamic stress, ensure adequate support. To limit the potential of external corrosion, avoid the possibility of water retention in sections exterior to the piping. Keep reading….

Asfixia por Argônio (Argon Asphyxiation)

A EPSC publicou no mês de fevereiro um alerta de segurança sobre um acidente no qual um soldador perdeu a vida. Ele estava utilizando argônio para remover o oxigênio na soldagem de liga resistente à corrosão. Gases em geral deslocam o oxigênio e podem causar dois problemas: intoxicação ou asfixia. No caso do argônio, por ser um gás nobre e considerado inerte, não causa intoxicação e sim asfixia devido a redução do percentual de oxigênio no ambiente. Com o processo acima citado, argônio acumulou na linha de 20″ e quando ele foi verificar a solda, possivelmente posicionando a cabeça dentro da tubulação, desmaiou e culminou com a sua morte. Ao trabalhar com esses tipos de gases, incluindo o nitrogênio embora não esteja classificado como gás nobre, é preciso ter o cuidado com asfixia. Daí a necessidade de se obter a FISPQ de todos os produtos manuseados na instalação, ou no canteiro de obra, para que possa ser informado aos trabalhadores dos riscos inerentes. Importante também ficar atento quanto a produtos formados após um determinado processo, por exemplo, operação de um gerador elétrico a óleo diesel. Há formação de monóxido de carbono que reage com a hemoglobina do sangue, formando a carboxihemoglobina que poderá, também, levar à óbito. Continue lendo…. __________________________________________________________________________________________________________________ In February, EPSC issued a safety alert on a fatal accident involving a welder. In corrosion-resistant alloy welding, he was employing argon to eliminate oxygen. In general, gases displace oxygen, which might result in two problems: intoxication or asphyxiation. Because argon is a noble gas and is considered inert, it does not produce intoxication, but rather suffocation owing to a decrease in the amount of oxygen in the surroundings. As a result of the aforementioned operation, argon gathered in the 20″ line, and when he proceeded to verify the weld, possibly by putting his head within the pipe, he fainted and died. When dealing with various gases, especially nitrogen, which is not categorized as a noble gas, caution must be exercised to avoid asphyxiation. As a result, the MSDS of all items handled during installation or on the construction site is required, so that personnel are aware of the inherent hazards. It is also critical to pay attention to the products that result from a certain process, such as the operation of a diesel oil electric generator. Carbon monoxide is produced, which combines with blood hemoglobin to make carboxyhemoglobin, which can also cause death. Keep reading….

Explosão numa unidade de craqueamento catalítico fluido (Fluid catalytic cracking unit explosion)

Ocorreu uma explosão durante a parada de unidade de craqueamento catalítico fluído (FCC-Fluid catalytic cracking) devido entrada de ar no sistema, formando mistura inflamável. Adicionalmente, o oxigênio presente dentro do sistema reagiu com um material pirofórico, criando a fonte de ignição para a ocorrência da explosão. Este acidente foi investigado pelo U.S. Chemical Safety Board (CSB). O evento causou o ferimento em 36 trabalhadores e gerou aproximadamente $550 milhões de danos na instalação. Mais de 2500 moradores tiveram que ser removidos de suas casas e se dirigirem para um abrigo seguro. As causas deste acidente estão relacionadas à falta de conhecimento tecnológico, por exemplo:  A salvaguarda para evitar entrada de ar no sistema durante o processo de parada da unidade não era eficaz; O pessoal não tinha o entendimento adequado para controlar adequadamente os perigos das operações transientes, por exemplo, parada da unidade; A empresa falhou em manter as informações de segurança de processo, procedimentos operacionais, análises de risco e treinamento dos operadores, ou seja, falha no gerenciamento de segurança de processo; Leia integralmente o relatório do acidente publicado pelo CSB. _______________________________________________________________________________________________________________ An explosion occurred during the shutdown of a fluid catalytic cracking unit (FCC-Fluid catalytic cracking) as a result of air entering the system and forming a flammable mixture. Furthermore, the oxygen contained inside the system reacted with a pyrophoric substance, creating a source of ignition for the occurrence of the explosion. The U.S. Chemical Safety Board has already investigated this accident (CSB). The event injured 36 workers and caused around $550 million in damage to the facility. More than 2500 residents were forced to evacuate from their homes and seek a shelter. The causes of this accident are related to a lack of technological knowledge, for example: The safeguard to prevent air from entering the system during the unit’s shutdown process was ineffective. Personnel lacked the necessary understanding to appropriately handle the hazards of transient operations, such as unit shutdown; The company failed to maintain process safety information, operational procedures, process hazard analyses, and operator training, resulting in a failure in process safety management. Read the CSB’s report on the accident in its entirety.  

Vazamento de etileno seguido de fogo (Ethylene Release and Fire)

Mais uma grande contribuição do CSB para melhoria contínua dos processos perigosos por meio de investigação de acidente. Este acidente ocorreu em maio de 2018 quando vazou etileno e copolímero de álcool vinílico com posterior ignição, levando a ferimentos em 23 pessoas. O evento ocorreu durante a partida do reator após parada de manutenção programada. A pressão aumentou e a válvula de controle de pressão não abriu totalmente e o operador não percebeu. A válvula de controle de pressão descarregava para flare. A pressão continuou a subir, forçando a abertura da válvula de alívio de pressão (PSV) a qual descarregou produto inflamável para a atmosfera o qual pegou fogo e feriu 23 trabalhadores que estavam na área durante a partida do reator. Dentre os inúmeros fatores contribuintes para este acidente, destaco aqui dois: A descarga da PSV não estava direcionada para local seguro. Neste caso o melhor local seria para flare; Na partida de planta devem ser retiradas as pessoas da área que não estejam envolvidas no processo de partida. O acidente da BP em 2005, em Texas City, havia várias pessoas na área, culminando com 15 pessoas mortas e 180 feridas. Veja aqui o vídeo de simulação do CSB deste acidente. Veja aqui o relatório completo realizado pelo CSB. ___________________________________________________________________________________________________________________ The CSB has made another significant contribution to the continuous improvement of hazardous processes through accident investigation. This disaster occurred in May 2018 when ethylene and vinyl alcohol copolymer leaked and ignited, injuring 23 individuals. The incident occurred during reactor start up following a scheduled maintenance shutdown. The pressure increased, and the pressure control valve did not fully open, and the operator was unaware. The pressure control valve was opened for flare. Pressure continued to rise, forcing the pressure relief valve (PSV) to open, releasing flammable material into the environment, which caught fire and injured 23 personnel present during the reactor start-up. Among the various circumstances that contributed to this accident, two stand out: The discharge of the PSV was not directed to a safe location. During plant start-up, those who are not participating in the start-up process must be removed from the vicinity. In the 2005 BP accident in Texas City, there were also several people in the area, culminating in 15 people being killed and 180 injured. View the video of the CSB simulation of this accident here. The full report prepared by the CSB may be found here.

Teoria da redução do conhecimento tecnológico (Theory of technological knowledge reduction)

A tecnologia envolvida em qualquer processo perigoso é fundamental para reduzir a possibilidade de um acidente. A história mostra que os acidentes tendem a aumentar quando há falta de conhecimento. No início da revolução industrial, os acidentes eram considerados eventos inevitáveis; no entanto, as regulamentações governamentais acabaram obrigando os responsáveis por tais processos a aprofundar seus conhecimentos tecnológicos e, assim, melhorar a segurança. Exemplos de acidentes ocorridos no século 19 incluem explosões de máquinas a vapor (barcos e locomotivas), esmagamento devido ao acoplamento de trens e exposição humana a partes móveis de várias máquinas.

A redução do conhecimento tecnológico aumenta a possibilidade de um acidente grave. Isso ocorre por vários motivos: 1) nova tecnologia; 2) a perda de conhecimento por treinamento, procedimentos e informações inadequados; e 3) a falha em incorporar novos conhecimentos (por exemplo, lições aprendidas). Uma vez iniciado o processo de perda de conhecimento, se nenhuma ação for tomada, muitos “quase acidentes” acontecerão até que ocorra um grande acidente. A figura abaixo mostra o gráfico hipotético da redução do conhecimento versus o aumento do risco. De acordo com essa figura, após a ocorrência de um grande acidente, atenção especial será imediatamente dada a eventos semelhantes, pois a repercussão mundial será intensa. A sociedade fará imediatamente cobranças para melhorar a segurança. Os órgãos governamentais atuarão de forma incisiva para atender aos anseios da sociedade, e o risco será prontamente reduzido, porém ainda não de forma consistente, como mostra a Fase 1, retratada na figura. A segunda fase pós-acidente (Fase 2) ocorrerá por meio da disseminação das lições aprendidas com o relatório de investigação do acidente divulgado na organização e, em alguns casos, na sociedade. Novos métodos de segurança serão implementados nas atividades dos processos industriais, reduzindo significativamente os riscos. Isso durará até que novas mudanças sejam feitas e criem novas lacunas de conhecimento tecnológico, e então novos riscos surgirão (Fase 3). É importante observar que também haverá risco residual porque nem todo o risco será eliminado pelas etapas mencionadas acima. (Extraído do artigo de Elisio Carvalho Silva – Why are major accidents still occurring? publicado em 2015)

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The technology involved in any dangerous process is fundamental in reducing the possibility of an accident. From history, it is evident that accidents tend to increase when there is a lack of knowledge. At the beginning of the industrial revolution, accidents were considered unavoidable events; however, government regulations eventually forced those responsible for such processes to deepen their technological knowledge and thereby improve safety. Examples of accidents that happened in the 19th century include steam engine (boats and locomotives) explosions, crushing due to train coupling, and human exposure to moving parts on several machines.

Technological knowledge reduction enhances the possibility of a major accident. This occurs for several reasons: 1) new technology; 2) the loss of knowledge due to inadequate training, procedures and information; and 3) the failure to incorporate new knowledge (e.g., lessons learned). Once the process of knowledge loss has been started, if no action is taken, many near-misses will happen until a huge accident occurs. The figure below shows the hypothetical graphic of knowledge reduction versus the increase of the risk. According to this figure, after a major accident occurs, special attention will immediately be given to similar events because the worldwide repercussions will be intense. Society will immediately make charges to improve safety. Governmental agencies will incisively act to meet society’s aspirations, and the risk will be promptly reduced, though not yet in a consistent way, as shown in Phase 1, depicted in the figure. The second post-accident phase (Phase 2) will occur via the dissemination of the lessons learned from the accident investigation report into the organization and, in some instances, into society. New safety methods will be implemented to industrial processes activities, thereby significantly reducing the risks. This will last until new changes are made and create new gaps of technological knowledge, and new risks will then emerge (Phase 3). It is important to note that there will also be residual risk because not all of the risk will be eliminated by the steps mentioned above.  (Extracted from Elisio Carvalho Silva’s paper – Why are major accidents still occurring? – published in 2015)

Perigo latente pode levar a um grande acidente (Latent hazard can lead to a major accident )

Análise de risco é um instrumento utilizado para identificar os perigos e analisar os riscos caso esses perigos sejam liberados. Os riscos são sempre analisados em função da frequência de ocorrência e severidade do cenário. A melhor metodologia para processos perigosos é o Hazards and Operability Analysis (HAZOP), porque permite uma análise estruturada e metódica para identificação dos perigos e, consequentemente, avaliação dos riscos. Analisa também a operabilidade do processo. Uma análise de risco eficaz é aquela que consegue identificar a maior quantidade de perigos e, assim, reduzir a possibilidade de ocorrência de acidente. No entanto, para que isso ocorra é preciso ter boas informações do processo e um grupo de análise com larga experiência nas suas funções para contribuir de forma efetiva no estudo de risco. Também, é fundamental ter uma pessoa no grupo que conheça bem a metodologia da análise de risco a ser aplicada. O perigo não identificado é chamado de perigo latente, também chamado de perigo oculto, que é aquele existente, porém ainda não identificado. Isso pode ocorrer por falta de análise de risco ou falha na análise de risco. O Acidente Uma reação em batelada estava já no seu final, que era a fase de resfriamento onde, além de ser resfriado por água de resfriamento, também adicionava solvente para reduzir a viscosidade final do produto, assim como, ajudar no resfriamento da massa total resultante da reação da batelada. Nesta fase da batelada o misturador tinha que estar operando para fazer a correta homogeneização, dessa forma, ajudando na redução da temperatura e mantendo a pressão sobre controle. Porém, o misturador parou e o operador apenas detectou a sua parada quando fez uma inspeção pelo visor do vaso. Todavia o solvente continuava a ser alimentado. Ao detectar que o misturador estava parado, o operador o ligou. Em função da maior quantidade de solvente dentro do vaso sem ter sido misturado, um produto leve, houve um aumento de pressão e dois segundos após o interlock de alta pressão ter sido acionado, começou a vazar produto inflamável pela junta da boca de visita para dentro do prédio. Houve explosão, causando a morte de um trabalhador e ferimento em mais oito. Percebe-se que o interlock por alta pressão atuou, mas não em tempo suficiente para interromper o evento. Isso significa que o tempo de segurança de processo não foi devidamente avaliado na análise de risco. Outro ponto que me chamou atenção, foi a falta de um sistema de proteção mais pró-ativo, ou seja, ao parar o agitador, o sistema de adição de solvente deveria ser interrompido ou acionar um alarme de agitador parado e com definição clara em procedimento, com treinamento, quais as ações que o operador deveria fazer. Esta discussão deveria ser feita durante a análise de risco. Portanto, um perigo latente tendo como desvio “mais pressão” ou “mais temperatura” causado por parada do agitador na fase final da batelada. Este acidente ainda está sendo investigado pelo Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB), no entanto foi liberado uma atualização das avaliações iniciais. Veja aqui a atualização. Risk analysis is a tool for identifying hazards and analyzing the risks that may arise if these hazards are released. Risks are always assessed based on the likelihood of occurrence and the severity of the scenario. The Hazards and Operability Analysis (HAZOP) methodology is the best for hazardous processes because it allows for a structured and methodical analysis to identify hazards and, as a result, assess risks. It also assesses the process’ operability. An effective risk analysis can identify the greatest number of hazards, lowering the likelihood of an accident  occurring. However, for this to happen it is necessary to have good information about the process and an  analysis group with extensive experience in their functions to effectively contribute to the risk study. It is also critical to have someone in the group who is familiar with the risk analysis methodology that will be used. Unidentified hazard is called latent danger, also called hidden hazard, which is one that exists, but has not yet  been identified. This can be attributed to a lack of risk analysis or a failure to conduct risk analysis. The mishap A batch reaction was already nearing completion, which was the cooling phase. In addition to being cooled by cooling water, solvent was also added to reduce the final viscosity of the product and help to cool the total mass resulting from the reaction. At this stage of the batch, the mixer had to be operating to perform the correct homogenization, thus helping to reduce the temperature and keeping the pressure under control. However, the mixer came to a halt, and the operator only noticed it when he examined the vessel through the sight glass. However, the solvent was kept flowing. When the operator noticed that the mixer was turned off, he turned it back on. There was a pressure increase because of the greater amount of solvent, a light product, inside the vessel without having been mixed, and flammable product began to leak through the manhole joint into the building two seconds after the high pressure interlock was activated.  An explosion occurred, killing one worker, and injuring eight others. The high pressure interlock was activated, but not in enough time to disrupt the event. The high pressure interlock was engaged, but not in enough time to disrupt the event. This suggests that the process safety time was not correctly evaluated during the risk analysis. Another point that caught my attention was the lack of a more proactive protection system, that is, when stopping the agitator, the solvent addition should be interrupted or an alarm should be triggered for agitator stopped, and with a clear definition in procedure, with training, what actions the operator should take. This should be discussed during the risk assessment. Therefore, a latent hazard having as a deviation “more pressure” or “more temperature” caused by stoppage of the agitator in the final phase of the batch. The Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB) is … Ler mais

Importância da FISPQ e elaboração de matriz de reatividade química (The significance of MSDS and the creation of a chemical reactivity matrix)

Reatividade química e FISPQ (Ficha de Informação de Segurança de Produtos Químicos) são fundamentais para a gestão dos produtos químicos de uma instalação, podendo ser processos fabris ou puramente de armazenagens ou laboratórios. Muitos acidentes já ocorreram devido o pouco conhecimento dos produtos químicos existentes nas instalações industriais. Por isso, ao elaborar a FISPQ é importante comunicar claramente os perigos dos produtos químicos para as pessoas interessadas, a fim de reduzir a possibilidade de acidentes. Além das informações dos produtos, a boa prática recomenda a elaboração da matriz de reatividade química com todos os produtos das instalações, visto que são fontes de risco para causar sérios acidentes se forem misturados indevidamente. O CSB mostra em investigações e vídeos acidentes que já ocorreram devido a falha de gestão dos produtos químicos, por exemplo: Este vídeo do CSB mostra vários acidentes que causaram fatalidades e grande perdas de propriedade; Grande acidente devido a explosão de nitrato de amônia, outro vídeo do CSB. Estes acidentes ocorreram devido a falta de conhecimento da reatividade química dos produtos, sendo o mais icônico o acidente de Bhopal onde milhares de pessoas perderam a vida em função da mistura indevida entre o metil isocianato e água. Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias para elaborar FISPQ para seus produtos químicos e construir matriz de reatividade química para todos os químicos das instalações, quer sejam nos processos industriais, armazéns ou laboratórios. Chemical reactivity and MSDS (Material Safety Data Sheet) are essential for the management of chemical products in an installation, which can be manufacturing processes as well as tank farms, warehouses  or laboratories. Many accidents have already occurred as a result of inadequate knowledge of existing chemicals in industrial facilities. Therefore, when preparing the MSDS, it is important to clearly communicate the hazards of chemicals to interested persons, in order to reduce the possibility of accidents. In addition to product information, good practice recommends the preparation of a chemical reactivity matrix with all products in the facilities, as they are sources of risk to cause serious accidents if improperly mixed. • This CSB’s video depicts a number of accidents that resulted in fatalities and significant property losses;  • Another CSB video shows a major disaster caused by an ammonium nitrate explosion. These accidents occurred due to lack of knowledge of the chemical reactivity of the products. The most iconic of them was the Bhopal accident, where thousands of people lost their lives due to the improper mixture of methyl isocyanate and water. If you require assistance, contact ECS Consultorias to prepare MSDS for your chemical products and create a chemical reactivity matrix for all chemicals in the facilities, whether in industrial processes, warehouses, or laboratories.

Acidente devido explosão de uma vaso de pressão

O CSB publicou neste mês um vídeo que simula uma explosão em função de falha por corrosão de um vaso de pressão. Este acidente feriu mortalmente um trabalhador e três pessoas da vizinhança. O Chemical Safety Board identificou quatro fatores contribuintes para o acidente: Corrosão descontrolada no vaso de pressão; Falha no reparo do vaso de pressão; A inspeção do vaso de pressão não seguiu corretamente a norma regulamentadora; Deficiência no gerenciamento de segurança de processo. Daí a importância de manter atuante o gerenciamento de risco de processo com todos os seus elementos, destacando os elementos de Integridade Mecânica e Auditoria. Veja o vídeo nesta página, onde também está a investigação completa.

Explosão numa unidade de hidrogenação

A EPSC publicou no mês de dezembro um acidente ocorrido devido a fragilização do material da tubulação em função da ação do hidrogênio em alta temperatura. Neste acidente, um cotovelo da tubulação, que era de aço carbono, rompeu e causou uma grande explosão. Aço carbono não é material adequado para trabalhar com hidrogênio em alta temperatura porque causa fragilização e pode romper mesmo nas condições normais de operação. É fundamental a garantia da especificação adequada dos materiais em função dos produtos e condições operacionais. Análise de risco pode ajudar a chamar atenção a desvios como esse e, assim, evitar o um acidente maior. Continue lendo… Veja também um grande acidente ocorrido por essa mesma causa que custou a vida de sete pessoas e que foi investigado detalhadamente pelo CSB Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias.

Fora de serviço não significa seguro

O CCPS do mês de novembro chama a atenção que instalações paradas com produtos não estão seguras, porque pode ocorrer algum descontrole de uma variável e causar um grande acidente. O leitor deve estar lembrado do acidente de Bhopal que levou à morte mais de duas mil pessoas. A unidade operacional estava parada e, devido a passagem de uma válvula, o tanque de metil isocianato foi contaminado com água, ocorrendo reação violenta, provocando a liberação de vapores tóxicos que atingiu a cidade mais próxima durante à madrugada. No acidente relatado pelo CCPS, após o pessoal deixar as instalações, por um erro, um sistema continuou a ser aquecido, liberando vapor para dentro do prédio com o sistema de exaustão desligado. A mistura de vapores inflamáveis atingiu o limite inferior de inflamabilidade, acontecendo a explosão. Importante conhecer os pontos críticos das instalações para fazer monitoramento, mesmo estando a planta parada. Análise de risco realizada por um grupo multidisciplinar pode ajudar na identificação desses pontos, assim como, um check list de monitoramento para ser preenchido periodicamente. Continue lendo… Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias.

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