O conhecimento robusto da tecnologia do processo industrial é fundamental para reduzir a possibilidade de acidente. O acidente de Chernobyl foi o maior  já ocorrido em usinas nucleares. O reator normalmente utilizado na União Soviética era do tipo RBMK (reaktor bolshoy moshchnosty kanalny), também conhecido como light water graphite reactor – reator de grafite com água leve (LWGR), (pode ser também utilizado o deutério) o qual utilizava água pressurizada para resfriar o núcleo do reator  e produzir vapor, além de usar grafite como moderador com o propósito de reduzir a liberação de nêutrons durante a fissão nuclear a fim de mantê-la de forma segura. Contudo, era um processo pouco conhecido no ocidente. O acidente ocorreu devido a realização de teste de capacidade o que provocou a perda de controle da temperatura do núcleo do reator, causando a fusão do núcleo por alta temperatura, queima do grafite e possível formação de hidrogênio em decorrência do vapor em alta temperatura em contato com o cladding de zircônio. Os efeitos desse acidente foram a contaminação por radiação de uma grande área e milhares de pessoas afetadas e mortas ao longo dos anos. Depois do acidente, verificou-se que esse tipo de reator era pouco seguro e foram implementadas várias modificações para tornar todo o processo mais seguro. Veja um documetário do acidente logo abaixo. https://youtu.be/LrnuDwgbQg8

A mensagem de segurança deste mês do alerta de segurança de processo do CCPS é sobre os riscos de trabalho a quente, falha de camada de proteção e a falta de outras proteções para realizar esse trabalho que é considerado crítico para o processo que lida com produto combustível, inflamável ou explosivo. O acidente ocorreu porque havia um um trabalho de solda nas próximidades de um tanque que continha produto inflamável e o vent desse tanque, que era protegido por um corta-chamas para evitar retorno de chama para dentro do equipamento, estava obstruído. Sendo assim, devido ao aumento de temperatura ambiente durante o dia, o tanque aliviava os vapores inflamáveis por uma tomada de amostra (sample hatch). Devido a esse fato, houve ignição dos vapores inflamáveis que estavam na atmosfera e a propagação alcançou o interior do tanque uma vez que este não possuía inertização de nitrogênio. Abaixo estão algumas sugestões para efetuar trabalhos a quente e manter camadas de proteção eficazes por todo o seu ciclo de vida. Seguir normas específicas para trabalho a quente, tais como NFPA 51B:2014 – Standard for fire protection during welding, cutting and other hot work; Garantir testes específicos e manutenções preditivas e preventivas para todos os ativos considerados críticos para o processo, que é o caso do corta-chamas mencionado neste acidente. Implantar programa de gerenciamento de risco para manter todos os riscos identificados no nível ALARP ou totalmente aceitável. O meu livro “GERENCIAMENTO DE RISCO: Como implantar uma gestão eficaz para reduzir os acidentes de processo no setor industrial” entra em detalhes sobre esses assuntos no Capítulo 13 – Gerenciamento dos ativos críticos para o processo e no Capítulo 14 – trabalho a quente. Continue lendo…

O alerta do CCPS deste mês é sobre transbordo de tanques. Grandes acidentes já ocorreram por esse motivo. O CCPS alerta que 19 dos 22 acidentes investigados pelo CSB envolveram esse tipo de causa. O mais recente foi o acidente em Porto Rico que destruiu praticamente o parque inteiro de armazenagem de produto inflamável. Ao identificar um cenário de transbordo de produto inflamável ou tóxico é fundamental determinar camadas independentes de proteção para prevenir o desastre. Nesse caso, o evento iniciador mais importante é a falha da indicação de nível, daí a necessidade de adotar redundância de nível para fechar automaticamente as entradas do tanque. Esse sistema instrumentado de segurança deve ser totalmente independente do evento iniciador e de outra camada independente do mesmo cenário. Caso seja necessário, pode ser adotada camada independente de proteção mitigadora que é aquela que não previne o acidente, contudo reduz os seus efeitos. A redução de risco necessária deve estar de acordo com a legislação local ou com os padrões subscritos pela empresa. Continue lendo

Chemical Safety Board (CSB) released the animation video from the accident happened on April 17, 2013, in West, Texas, where thirty tons of ammonium nitrate exploded, causing fifteen deaths (twelve emergency responders and three member of the community) and injured hundreds more. The CSB pointed out four findings from the investigation: – “Poor hazard awareness; – Proximity of the facility to neaby homes and business; – Inadequate emergency planning; – And limited regulatory oversight.” The facility was built in 1954. Thence, until the accident occurs were elapsed fifty and five years. Sometimes we are surprised during a risk analysis when someone says “I work here over thirty years and it never occurred an accident like this.” The ammonium nitrate accident can help these people to understand that accidents can occur, regardless of the operating elapsed time of the facility. Then, it is necessary to adopt a robust risk management to eliminate or control risk in order to avoid disasters. Do not believe in luck! See the animation video below  

Existem alguns processos com produtos perigosos que têm como característica a solidificação dos materiais, o que leva à obstrução de tubulações ou equipamentos. Liberar esses sistemas para abertura, traz consigo riscos de ocorrer um grande vazamento, tendo como cosequência intoxicação aguda de pessoas ou fogo/explosão e possíveis fatalidades. Por isso, é essencial tomar certos cuidados para ter a certeza que os drenos e vents estão desobstruídos para a grantia que o sistema está totalmente drenado e limpo. Precauções devem ser tomadas para assegurar a desobstrução de drenos ou vents e posterior limpeza das tubulações/equipamentos, tais como: 1- Análise de risco para execução da tarefa; 2- Discussão da análise de risco com todos os executantes da tarefa; 3- Aplicação de equipamentos de proteção indivivual; 4-  Isolamento de trecho da tubulação/equipamento e aplicação lock out/tag out (LOTO); 5- Isolamento adequado da área, etc. Veja um risco específico devido a formação de hidratos

A rotina de ronda em áreas industriais ainda é uma atividade primordial, porque será possível detectar problemas em equipamentos ainda em estado incipiente. Dessa forma, pode-se evitar um acidente ou danos maiores nos equipamentos vitais da planta. Continue lendo

The loss of technological knowledge is an important contributing factor to a major accident occurs. This article analyzed several major accident reports to corroborate to this premise. The more an organization moves further away from a known technology, the risk of an accident occurring considerably increases. This work discusses three ways in which technological knowledge can be lost: (1) new technology; (2) loss of knowledge due to inadequate training, procedures, and information; and (3) the failure to incorporate new knowledge (e.g., the lessons learned). For each means of technological knowledge loss, this article refers to an important major accident and shows how it contributed to the accident. It also addresses the types of failures and the concept of independent protection layers to help explain how to reduce the possibility of a major accident occurs. Keep reading….  

Este acidente ocorreu porque foi utilizada uma mangueira errada. O material da mangueira não era compatível com a amônia. O que pode ser feito para reduzir a possibilidade desses de tipos de erro: Quando possível, utilize sistemas à prova de erro humano (Poka-yoke). Normalmente para sistemas com mangueiras utiliza-se conexões únicas para determinados produtos. Caso haja qualquer erro em escolher a mangueira adequada, não será possível conectá-la ao sistema; Fazer testes periódicos das mangueiras para verificar a sua resistência; Fazer teste visual antes do uso das mangueiras. Continue lendo….

No dia 21 de outubro houve uma reunião pública do CSB para discutir a versão final do relatório de acidente do terminal de estocagem de combústivel da CARIBBEAN PETROLEUM CORPORATION  (CAPECO). Recentemente o nosso site havia postado sobre esse acidente, contudo vale a pena retornar ao assunto porque na reunião foi aprovado o relatório final, assim como um vídeo com mais detalhes do acidente. No vídeo será possível perceber toda a construção da cadeia acidental e a força da explosão mostrada por uma câmara de vigilância. Vazaram cerca de 750 metros cúbicos de gasolina, que saíram do dique de contenção e ao chegar no sistema de tratamento de efluente, encontrou uma fonte de ignição que contibuiu para forte explosão e consequente incêndio nos tanques. O custo do acidente está estimado até agora em 5 milhões de dólares; felizmente não houve nenhuma fatalidade. Alguns pontos que contribuíram para o acidente: Fatores humanos que induziram à falha humana: A medição de nível era indicada apenas no campo por um instrumento tipo boia. Esse tipo de instrumento é puramente mecânico e invariavelmente prende e indica um nível mais baixo que o real. O operador ler, por exemplo 50%, na verdade estará bem mais alto; A válvula do dique não tinha uma indicação adequada para mostrar se estava aberta ou fechada; Deficiência de ilumincação retardou a identificação da fonte do vazamento. Falha na gestão de risco Não havia um alarme independente de alto nível; Não havia um sistema automático independente para interromper a alimentação do combústivel no tanque por alto nível – Sistema instrumentado de segurança. O meio mais apropriado para identificar todas essas falhas é por intermédio de análise de risco, onde serão identificados e analisados os cenários mais críticos. A partir daí, o time de análise de risco deverá tomar ações para empreender a redução de risco de forma eficaz. Uma das metodologias bastante reconhecida mundialmente é LOPA, que permite identificar e/ou determinar as camadas independentes de proteção (barreiras) para prevenir ou mitigar o cenário acidental. Ações como essas podem prevenir acidentes semelhantes que custam caro para as empresas ou que até mesmo podem interromper a vida de um colaborador. Veja o link do relatório e o novo vídeo: Relatório do acidente