The process safety beacon of July, from CCPS, draws attention to management of change. It points out two pragmatics examples of changes that resulted in serious incidents. The first one shows the importance to accomplish all steps of management of change. In this incident, the flaw occurred in the training phase when it was not emphasized  “the critical importance of a ½ inch (13 mm) valve on instrument tubing which controlled pressure/vacuum protection”; this fact contributed to the collapse of the tank . Another lesson taken from this event is regarding to inherently safer process. Engineers should be aware to simplify processes to prevent human error, since complex systems are more prone to confuse human actions leading to an initiating event to an incident. The second incident occurred due to a change carried out in a tank truck performed by the truck owner without communication to operators who were responsible by tank truck unloading. One valve was left closed and caused the tank collapse. These two incidents also teach us the importance of filling a check list, before starting the unloading tank truck, to prevent some of the critical task steps from being missed. Keep reading…   O alerta de segurança de processo do mês de julho, do CCPS, chama atenção sobre gerenciamento de mudança. Mostra dois exemplos de mudanças que resultaram em incidentes sérios. O primeiro deles enfatiza a importância de cumprir todos os passos do gerenciamento de mudança. Nesse incidente, a falha ocorreu na fase de treinamento quando não foi ressaltada a importância de uma válvula de meia polegada num tubing de instrumento, que controlava o sistema de proteção de pressão e vácuo do tanque, o qual contribuiu para o colapso do tanque. Outra lição tirada deste evento é sobre o processo inerentemente mais seguro. Engenheiros devem ficar atentos na simplificação dos processos para evitar erros humanos, uma vez que processos complexos favorecem a ocorrência de erros humanos os quais podem se tornar um evento iniciador de um incidente. O segundo incidente foi relacionado a uma mudança feita num caminhão-tanque realizada pelo dono do caminhão sem comunicar aos operadores responsáveis pelo descarregamento do caminhão-tanque. Uma válvula permaneceu fechada e causou também o colapso do tanque. Estes dois incidentes também nos ensinam a importância de prenchimento de check list antes de iniciar o descarregamento de caminhão-tanque e, assim, evitar esquecer algum passo da tarefa. Continue lendo… ECS Consultorias

O alerta de segurança do mês de junho do CCPS menciona sobre uma investigação de uma falha catastrófica ocorrida numa tubulação de vapor. Mostra a importância de um grupo multidisciplinar para a análise de acidente. Embora no alerta não tenha sido enfatizado, vejo também neste acidente o risco de se encontrar soluções caseiras para fazer alterações no processo ou até mesmo na elaboração de projetos. As modifições e projetos devem seguir normas reconhecidas mundialmente para o sistema operar sem nenhuma falha que possa levar a acidentes sérios. Uma ruptura catastrófica de tubulação de vapor com alta pressão pode causar a morte de pessoas que estejam próximo à fonte de risco. Continue lendo… ECS Consultorias, uma empresa de engenharia de segurança e gerenciamento de risco.

O Chemical Safety Board (CSB) publicou agora em maio um boletim sobre um acidente ocorrido em novembro de 2015 numa indústria de refino. Durante a preparação de um sistema para manutenção, o operador achou que ele estava livre de produto inflamável e abriu o dreno para garantir energia zero. Houve vazamento de produto volátil e inflamável o qual encontrou uma fonte de ignição formando um flash que causou queimaduras no operador. A lição que se tira deste evento é que há um potencial muito grande de ocorrer acidentes durante atividades de manutenção. O CSB destaca que dos acidentes já investigados, 37% estavam relacionados com atividades de manutenção quer seja antes, durante ou imediatamente após um trabalho de manutenção. Em vista disso, é fundamental ter planejamento das atividades de manutenção, a incluir a preparação dos equipamentos pelo pessoal da operação, ou seja, isolamento, drenagem, limpeza e garantia de energia zero. Para isso, é crucial fazer uma análise de risco da tarefa, com intuito de analisar o passo a passo das tarefas envolvidas, identificar os perigos e determinar ações para eliminá-los ou controlá-los. O isolamento deve ser feito por equipamentos ou sistemas e nunca de forma geral para toda a planta. Só assim será possível ter a garantia de segurança para as pessoas, meio ambiente e propriedade. Outro ponto importante é prover isolamentos robustos. Abaixo alguns exemplos de robustez de isolamento de forma decrescente quando enolve produto químico perigoso (tóxico, inflamável, reativo ou explosivo) : Desconexão das tubulações; Válvula de bloqueio e raquete; Duplo bloqueio e dreno. O bloqueio simples não é recomendado quando envolve produto perigoso, porque terá apenas uma barreira e caso a válvula falhe, certamente o acidente ocorrerá. Vale a pena ler integralmente o boletim….

O Chemical Safety Board (CSB) publicou hoje o resultado de uma investigação de uma explosão ocorrida num precipitador eletrostático em uma refinaria localizada em Torrance, California. Não houve feridos com gravidade, apenas perdas materiais. Mais um acidente relacionado com a fragilidade do sistema de gerenciamento de segurança de processo. Essa deficiência levou a operar o dispositivo de controle de poluição do craqueamento catalítico sem limites de segurança pré-estabelecidos, assim como a falta de critério de parada da unidade, e ainda mais: -Confiar em salvaguardas que não podem ser testadas a sua eficácia na prevenção de um acidente de processo; -Não ter um programa adequado de manutenção de integridade das salvaguardas críticas para o processo; -Reutilização de procedimento de operação temporária sem uma análise de risco apropriada para confirmar que as condições de processo atuais são equivalentes às condições que geraram o procedimento. Vale a pena ler o relatório como um meio de aprendizagem. Veja abaixo a animação do acidente fornecido pelo CSB. ECS Consultorias

Muitos priorizam manutenção de tanques que estão sob a égide da NR-13. Porém, deve-se ter atenção também para aqueles que possuem pressão igual à atmosférica, pois pode ocorrer colapso, em função de corrosão acentuada, e causar acidentes graves. Imagine um grande tanque de água de incêndio rompendo abruptamente; certamente poderá causar fatalidades devido à grande quantidade de massa líquida liberada instantaneamente. Outro grande risco para as pessoas que acessam o topo de tanques para fazer leituras ou outros tipos de atividade é a queda devido a ruptura do teto do tanque. Tal situação ocorreu com um operador em janeiro de 2016, que perdeu a vida devido a sua queda dentro do tanque, como menciona o alerta do CCPS deste mês de maio. Atenção deve ser dada também para tanques isolados ou com revestimento fireproofing na base ou em suportes de esferas, por exemplo. Esses locais acumulam umidade que favorecem à corrosão. Continue lendo… ECS Consultorias  

Já ocorreram grandes explosões com óxido nitroso, uma delas foi em Mojave, deserto da Califórnia, ocorrido em 27 de julho de 2007, onde perderam a vida três pessoas. O segundo grande acidente aconteceu em Cantonment, Florida, em 28 de agosto de 2016, no qual um trabalhador perdeu a vida. Esse último acidente o Chemical Safety Board (CSB) publicou hoje o relatório completo o qual destaca a falta de gerenciamento de risco de processo como causa principal, a incluir os seguintes elementos: Falta de avaliação para utilização de processo inerentemente mais seguro; Falta de análise de risco; Falha em aplicar a filosofia de hierárquia das salvaguardas, a considerar a mais eficaz na prevenção de uma explosão; Falta de gerenciamento de mudança ao adicionar equipamentos que poderiam aumentar o risco de explosão; Não aprender com outros acidentes com óxido nitroso já ocorridos. A causa imediata mais  provável foi o aquecimento excessivo da bomba que fazia a transferência do produto o qual provocou a sua decomposição e que se propagou até o caminhão que estava descarregando. Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias. Abaixo o filme mostra a explosão.  

Em outubro de 2016 houve um grande vazamento de cloro devido a mistura inadvertida de ácido sulfúrico e hipoclorito de sódio. A mistura ocorreu por alinhamento errado da descarga de uma carreta de ácido sulfúrico para um tanque de hipoclorido de sódio. Os dois produtos completamente incompatíveis, pois são fortes agentes oxidantes, se misturaram. Em função do produto da reação, foi liberado para a atmosfera grande quantidade de cloro gás (um produto altamente tóxico), causando a exposição de mais de 140 pessoas e mil residentes tiveram que se deslocar para um local seguro. Os achados preliminares das causas do acidente foram publicados hoje pelo Chemical Safety Board. É comum a operação de descarga de carretas em várias empresas químicas ou petroquímica e que são transferidas para diversos tanques. Às vezes existem sistemas de proteção para transbordo dos tanques, porém há pouca preocupação na falha humana devido aos diversos fatores moduladores da performance humana (Performance shaping factors – PSFs) que podem aumentar a possibilidade do erro humano. Um grave PSF nesse tipo de operação é a deficiência de sinalização nas tubulações que transferem os produtos para os tanques. Dessa forma, há uma maior probabilidade do erro humano mesmo em tarefas rotineiras. Outro ponto importante é ter uma matriz de reatividade química de todos os produtos e para aqueles incompatíveis adicionar conexões diferentes (Poka Yoke) para garantir que o produto será transferido para o tanque correto. Uma análise no passo a passo da tarefa por meio do Hazop humano ajudará a identificar os PSFs e tomar ações para mitigá-los, tornando as operações mais confiáveis. Veja abaixo a nuvem de cloro formada. Precisando de ajuda entre em contato com a ECS Consultorias.  

Em 1991, ocorreu uma explosão seguida de incêndio em uma unidade de Craqueamento Catalítico Fluidizado (FCC), de 50.000 barris por dia, numa refinaria que estava em procedimento de partida após sete semanas de parada para manutenção. Tragicamente, seis trabalhadores morreram e oito se feriram. Os danos materiais foram de cerca de US$23 milhões e as perdas pela interrupção das operações estimadas em US$44 milhões. O que causou essa terrível explosão? Continue lendo…

O alerta de segurança de processo deste mês do CCPS é a respeito do risco de explosão devido a vazamento de líquido mesmo ele estando com temperatura abaixo do seu ponto de fulgor. O ponto de fulgor é a temperatura na qual o líquido libera vapores suficientes para pegar fogo na presença de uma fonte de ignição. Quem já trabalhou com queimadores de líquido (caldeira com óleo BPF ou queimadores de resíduos líquidos) sabe que a combustão ocorrerá mais facilmente quando o líquido é bem atomizado, ou seja, quando é quebrado em pequenas partículas que pode ser por meio de um bico queimador com orifício pequeno e pressão de líquido adequada ou por meio de aspersão de vapor ou ar. O mesmo ocorre quando um líquido, mesmo com temperatura abaixo do seu ponto de fulgor, vaza por uma junta, conexões, etc. Dessa forma poderá ocorrer formação de névoa que formará uma zona perigosa na qual poderá ocorrer explosão e fogo na presença de uma fonte de ignição. Contudo, o cenário dependerá de alguns fatores: quantidade de material vazado, sua densidade, tensão superficial, viscosidade e pressão. Nas análises de risco deve-se levar em consideração tal possibilidade para que se tome ações a fim de evitar explosão caso ocorra vazamento em aerossol. Por exemplo, um vazamento de diesel por uma gaxeta espiralada (sem ser um rompimento catastrófico) e com uma pressão de 10 bar criará uma área com risco de explosão de cerca 4,5 m2. Importante ter essa informação para que se possa classificar bem a área conforme a ABNT NBR IEC 60079-10-1. Fique atento! Continue lendo…