Elisio Carvalho Silva

Falha humana pode ser evento iniciador na cadeia de um acidente. Para minimizar a possibilidade de falha humana, deve-se ter atenção em alguns fatores que contribuem para corroer a boa performance humana, tais como: Complexidade da tarefa – quanto mais complexa maior será a possibilidade de falha humana. Utilize o princípio do processo inerentemente mais seguro chamado de simplificação para todas as etapas de uma determinada tarefa; Ambiente de trabalho – verifique se fatores relacionados ao ambiente de trabalho estão adequados, como luz, ruído, temperatura, ventilação, etc.; Acuracidade nos procedimentos – procedimentos devem ser claros, simples e completos; Aptidão para o serviço (fitness for duty) – o trabalhador está fisicamente apto para o trabalho? Atenção especial para fadiga, stress, doenças, abuso a drogas, etc.; Competência – elaborar e cumprir matriz de competência adequada para todas as funções (treinamento, experiência e habilidade para o trabalho); Carga de trabalho – há um nível de stress ideal para a pessoa desempenhar a sua função, como bem menciona Swain e Guttmann e representado na foto deste artigo. Pouco stress tornará a pessoa entediada e a atenção será reduzida o que aumentará a possibilidade de erro. Muito stress haverá sobrecarga e induzirá a pessoa também a falhar; Comunicação – uma boa comunicação durante a execução da tarefa e na passagem de turno é fundamental para reduzir possibilidade de falhas; Interface homem-máquina (principalmente painel da sala de controle) – garantir uma boa interação entre o operador e o processo. Isso se aplica também para equipamentos na área.  ECS Consultorias: Uma Empresa de Engenharia de Segurança e Gerenciamento de Risco.

Existem dois problemas que são considerados importantes na realização de uma análise de risco: 1) As incertezas; 2) O tempo da realização de uma análise de risco. As incertezas Como análise de risco realizada por meio de Check list, What if, What if/check list,  FMEA, FMECA, APP ou HAZOP depende de julgamentos subjetivos, as incertezas variam de acordo com a competência do grupo de análise. Por isso, é fundamental ter um grupo de análise cujos membros possuam conhecimentos diversos e alta experiência em cada área de sua atuação, a incluir o líder da análise de risco. Evidente que, mesmo realizando análise de risco de alta qualidade, não haverá nenhuma garantia que acidentes nunca ocorrerão. Contudo, será uma base robusta para melhor entendimento dos riscos do processo industrial e que servirá como input para os gerentes tomarem decisão como fará a redução de risco da sua unidade industrial, fortalecendo, dessa forma, o seu programa de gerenciamento de segurança de processo. Para reduzir ao mínimo a possibilidade de acidentes, gerentes devem, em adição à análise de risco, desenvolver e manter uma forte cultura em segurança de processo e garantir que os conhecimentos tecnológicos sejam aplicados e mantidos nas suas unidades industriais, tais como: normas técnicas nacionais e internacionais, regulamentos legais e outras formas reconhecidas e geralmente aceitas como boas práticas de engenharia e ações de segurança de processo. O tempo da realização de uma análise de risco Quanto mais detalhada melhor será a análise de risco, contudo isso consumirá muita H/H de pessoas importantes que tocam o dia a dia da operação industrial. Para solucionar esse problema, o grupo de análise pode documentar a análise de risco utilizando, por exemplo, a forma perigo por perigo (APP) ou desvio por desvio (HAZOP). Essa forma de conduzir a análise permite que todas as causas, efeitos, salvaguardas sejam anotadas para cada perigo ou desvio. Dessa maneira a realização da análise manterá a qualidade e será mais rápida, porém, mais uma vez, é preciso que tenha um grupo de análise com alta experiência para não aumentar as incertezas devido a julgamentos falhos e assim empobrecer a análise de risco. Exemplos: Dique de contenção é uma excelente salvaguarda para perda de contenção de produto inflamável, pois evitará que o produto se espalhe por áreas e canaletas possibilitando atingir local que não seja eletricamente classificado, portanto aumentando a probabilidade de ignição. No entanto, se o produto inflamável for volátil e houver a possibilidade de incêndio em nuvem, o dique não será uma salvaguarda para esse cenário. O mesmo se aplica para desvio de alta temperatura numa coluna de destilação. A alta temperatura pode ser causada por excesso de vapor num refervedor ou por fogo externo. Sistema de sprinkler será salvaguarda eficaz para bloquear o evento iniciador fogo externo, porém não o será para excesso de vapor no refervedor. O mesmo cuidado deve ser tomado ao classificar o risco, porque estarão num mesmo pacote vários cenários (causa-efeito). Daí conclui-se que para reduzir as incertezas e o tempo de análise de risco, é essencial ter um grupo de análise com alta competência (conhecimento e experiência) para utilizar as variantes de documentação de análise de risco de maneira eficiente e eficaz. Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias.

This event reminds Fukushima Nuclear Power Plant (NPP). Due to an external event, several safety barriers failed leading to the desaster. It is sure this one, caused by Hurricane Harvey, was less severe than Fukushima NPP. Organic peroxides are reactive chemicals in ambient temperature. In order to prevent decomposition followed by fire, it is necessary to keep them refrigerated at temperature below -6C. The Hurricane Harvey disabled several barriers (normal electric  power supply, emergency electric power supply and refrigerated trailer). Then, it is important to keep up-to-date risk analyzes considering a large number of initiating events to guarantee robust safety barriers to prevent accidents. On May 25, 2018, the CSB released a video, resulted by the final incident investigation, about the fire occurred at Arkema Crosby caused by Hurricane Harvey flooding.  See below the animation conducted by Chemical Safety Board (CSB), once again contributing to strengthen industrial  safety. Also, the final incident investigation report is available on the CSB webpage. ECS Consultorias   

Crane operation poses several hazards. Among them it is possible to point out the following: Load drop; Running over; Contact with electrical cables; Hit by swing part, etc. The OSHA video emphasizes the hazard of the worker to be hit by crane swing part, which can become a critical event due to the possibilty to cause fatality. In order to prevent this kind of event, it should be recommended to provide barricade to prevent workers enter in the hazard zone, as well to adopt other safeguards as outlined in the following video provided by OSHA. ECS Consultorias – Safety Engineering and Risk Management

O alerta de segurança do CCPS do mês de novembro  é a respeito de sistemas pressurizados que podem servir de abrigo (shelter-in-place) ou são utilizados para evitar ingresso de material inflamável, que é o caso de sistemas elétricos pressurizados em áreas classificadas. Quanto ao abrigo humano para situações de  emergência, a pressurização é feita com ar. Porém, é preciso manter o monitoramento da pressão para que permaneça nos limites adequados para o ser humano. Para proteção de equipamentos elétricos para áreas classificadas, uma das formas de evitar contato do produto inflamável com componentes energizados é a pressurização do invólucro dos componentes elétricos (pressurização “p” – para EPLs  Gb, Gc, Db e Dc). Mais uma vez é preciso controlar a pressão, porém nesse caso para evitar acidente quando os invólucros forem abertos ou ter um meio para despressurizá-los em caso de manutenção. Outro ponto importante é acesso de pessoas quando o invólucro for grande o suficiente que permita a entrada de pessoas (que é o caso de proteção para vários sistemas). Às vezes utiliza-se gás inerte (nitrogênio por exemplo) como back up e, por isso, ao acessar qualquer pessoa nesses locais é preciso garantir que a atmosfera está com oxigênio suficiente para a permanência do ser humano. Continue lendo…

O alerta de segurança do CCPS do mês de outubro é sobre a gestão de alarme. Alarme e ação humana é uma barreira de proteção importante para interromper a cadeia de um evento acidental. Porém, se os alarmes não são confiáveis os operadores irão silenciá-los automaticamente e nenhuma ação será tomada, podendo se transformar num ato rotineiro. A consequência será a perda total da confiabilidade da barreira de segurança, o que aumentará a possibilidade de ocorrer um acidente. Continue lendo…  Veja mais sobre gestão de alarme neste artigo. Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias.

Investigação de acidente, embora seja uma ação reativa, é fundamental para evitar recorrência. Se acontecer um acidente num determinado sistema de um processo, é de suma importância iniciar imediatamente a investigação para que evidências importantes não sejam perdidas. Antes de identificar as causas do acidente, principalmente se ele for grave, e adotar ações para corrigir as falhas encontradas ou prevenir as potenciais falhas, não deve ser colocado o processo para operar, porque o evento acidental pode voltar a ocorrer e causar nova tragédia. As lições aprendidas da investigação devem ser largamente disseminadas para que todos entendam o que aconteceu a fim de aumentar a atenção em todos os pontos possíveis, assim como buscar situações semelhantes da unidade operacional para tomar ações preventivas. O Chemical Safety Board (CSB) publicou, agora em setembro, um boletim chamado de “Factual Investigative Update” o qual atualiza os fatos encontrados no processo de investigação do acidente ocorrido na  Midland Resource Recovery (MRR). Em 24 de maio de 2017 houve uma explosão num vaso devido a uma reação descontrolada onde perderam a vida duas pessoas, a incluir o fundador e presidente da empresa. Quase um mês depois, um empregado que havia sido recentemente contratado, faleceu num outro acidente no mesmo vaso, tudo a indicar ser por causas semelhantes. Continue lendo… Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias.

O alerta de segurança do CCPS do mês de setembro destaca que a execução de certas atividades críticas sem a devida atenção pode se tornar um forte evento iniciador para ocorrência de acidentes. Por exemplo, não seguir corretamente um procedimento operacional, silenciar alarmes sem tomar ação adequada, omitir passos de uma determinada tarefa crítica por não ter um check list para permitir seguir todos os passos e na ordem correta.  O não cumprimento desses pequenos detalhes representa deficiência de disciplina operacional. Também, devem ser incluídos nesse rol de falhas ter procedimentos críticos que não refletem corretamente o que de fato acontece em campo, por isso é primordial que esses procedimentos críticos sejam elaborados por pessoas que conheçam as tarefas e que passem por análise de risco do procedimento para avaliar o passo a passo a fim de reduzir a possibilidade de erro humano. Continue lendo… Precisando de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias.

O alerta de segurança de processo do mês de agosto do CCPS menciona o acidente ocorrido em 2005, quando uma empilhadeira atingiu uma válvula dreno de propileno líquido a 15 Kgf/cm2. A consequência deste acidente foi a destruição das instalações devido a uma intensa explosão e fogo que durou cinco dias, algumas pessoas feridas e parada de produção por cinco meses. Os custos dos acidentes relacionados a segurança de processo são sempre elevados. Geralmente provocam múltiplas fatalidades e grandes perdas de propriedade. Felizmente, embora tenha sido um grande acidente, não houve fatalidade. Para prevenir esses tipos de acidentes é fundamental ter um robusto gerenciamento de risco, a incluir análise de risco base e revalidações pelo menos a cada cinco anos. Além disso, realizar inspeções periódicas das instalações também é uma ação eficaz na identificação de pontos vulneráveis. Continue lendo… Precisando de ajuda entre em contato com a ECS Consultrias. Relembre o acidente pelo vídeo do CSB.  

It is a great pleasure I share my full paper, published by Journal of Loss Prevention in the Process Industries, with my connections, followers and the ECS Consultorias’ visitors. It will be possible to download the entire paper until September 24, 2017. This article has the aim to support my previous paper (Why Are Major Accidents Still Occurring? – by Process Safety Progress) that presents a new thesis about the process accident causation which makes correlation between processes accidents and the loss of technological knowledge. For whom is interested by risk management, I hope it will be useful. To access the paper click the link below: https://authors.elsevier.com/a/1VVSg_Ld32eXwz