O CSB publicou um vídeo simulando a sequência de fatos que levaram a um grande vazamento de cloreto de hidrogênio durante trabalhos de manutenção numa parada da planta. Este evento custou a vida de um trabalhador contratado e mais dois ficaram seriamente feridos.
O vazamento ocorreu em função de aperto de parafuso com flanges de grafite sem o controle adequado do torque. Além disso, o trabalho estava sendo realizado sem a devida garantia de energia zero no sistema.
O CSB encontrou quatro fatores contribuintes para o acidente:
- Falta de procedimento escrito e treinamento para garantia de torque adequado de parafusos;
- Procedimento e treinamento de controle de energias perigosas;
- Procedimento de operações simultâneas (SIMOPS);
- Garantia de saídas de emergência em locais onde possuam equipamento em plataformas elevadas.
A investigação completa está neste link.
Veja abaixo o vídeo da simulação disponível no Youtube e também na página do CSB