Este acidente foi investigado pelo Chemical Safety Board (CSB). Houve uma explosão nos tanques decantadores de produção de acetileno devido a fluxo reverso deste gás, que era produzido pela reação de carbeto de cálcio e água. O acetileno entrou em contato com uma fonte de ignição, possivelmente uma superfície quente. A explosão causou três fatalidades e uma grande perda de propriedade.
A entrada de água do gerador de acetileno era protegida por uma válvula de retenção para evitar fluxo reverso para os tanques decantadores. Como controle da operação, existiam práticas operacionais para manter sempre o fluxo de água para o gerador de acetileno com água dos decantadores ou por fornecimento externo. O evento iniciador foi baixa pressão de água, em função de uma falha humana, e a válvula de retenção falhou quando ela foi demandada.
Acredita-se também que houve contribuição de vazamento de propano do sistema de aquecimento para prevenir congelamento, porém a maior contribuição foi o acetileno por ser um material altamente reativo e necessitar de baixa energia de ignição (0,017 mJ numa mistura estequiométrica com ar de 8,5% em volume).
Lição aprendida deste acidente: ao identificar um cenário de risco alto numa análise de risco e que tenha válvula de retenção como salvaguarda, é preciso garantir que ela esteja adequada para o processo (quanto à corrosão e processo limpo). Dá atenção quanto à classe de vedação em função do fluxo mínimo, quando fechada, versus o risco do processo. Além disso, é fundamental que ela esteja incluída no plano de integridade mecânica (um elemento importante do gerenciamento de risco de processo) para reduzir a possibilidade de falha quando demandada. Adicionalmente, procedimentos operacionais e treinamento devem ser adotados para reduzir a possibilidade de erro humano.
Em LOPA, deve-se ficar atento para definir válvula de retenção como IPL ou evento iniciador, a diferença será se ela opera em modo de demanda ou alta demanda.
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Leia aqui o relatório do CSB, assim como assista o vídeo disponível.