O Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB) publicou o relatório final de um incidente ocorrido numa refinaria devido a perda de contenção de cerca de 10 toneladas de nafta, que causou a morte de duas pessoas (dois irmãos) e um perda de propriedade estimada de 597 milhões de dólares.
Existia uma coluna de absorção e “stripagem” que estava operando no modo com apenas vapor de produto. Contudo, devido a uma falha humana, foi aberta uma válvula que alimentou líquido para a coluna. Em função disso houve transbordo para o vaso de knock out, que deveria ter apenas gás para alimentar caldeira e fornalha.
A ação imediata do operador foi drenar a nafta para o chão a fim de evitar alto nível no vaso. O material extremamente inflamável, e com alta pressão de vapor, formou uma nuvem inflamável e, ao encontrar uma fonte de ignição, formou um flash-fire.
Algumas causas e fatores contribuintes:
- Cenário crítico confiando apenas em ação humana como camada independente de proteção (IPL) – Sabe-se que a falha humana é mais provável de ocorrer, por isso é preciso adicionar salvaguarda adicional eficaz para aumentar a robustez da prevenção. Lopa é uma excelente análise para verificar se o cenário possui IPL suficiente para reduzir a possibilidade de um incidente. Ao definir o ser humano como IPL (por exemplo, alarme e ação humana) é necessário elaborar procedimento completo das operações garantindo que ele está apropriado para a tarefa; veja este artigo que discute sobre gestão de tarefas. Construir troubleshoot de todas as condições anormais que possam levar a uma perda de contenção séria. Adicionalmente, empreender treinamento e simulações periódicas dos cenários acidentais críticos,, assim como, verificação do ciclo do trabalho.
- Identificado que as salvaguardas existentes não preveniam o cenário de transbordamento da coluna – A empresa identificou sistema instrumentado de segurança dos queimadores e válvula de alívio de pressão como salvaguarda de transbordo da coluna, o que não era eficaz para esse cenário. Importante que no time de análise de risco contemple pessoas experientes em processos industriais e na metodologia da análise para garantir uma boa qualidade no trabalho e, principalmente, definir ações de qualidade para redução do risco.
- Precedente ao incidente, houve excesso de alarmes em função de anormalidades que estava ocorrendo, o que pode ter contribuído na deficiência na identificação e tomada de ação correta para mitigar o problema. Importante ter um programa de gestão de alarmes para evitar sobrecarregar os(as) operadores(as).
- Utilizar as lições aprendidas como forma de melhoria na segurança de processo. O incidente aqui relatado é muito semelhante na mesma empresa há alguns anos, que também foi o transbordamento de uma coluna, que levou à perda de contenção de material inflamável. Este artigo discute algumas formas de perda de conhecimento tecnológico as quais podem levar a um grande incidente, onde inclui a falta de internalização de lições aprendidas. Leia o relatório completo do CSB.