Análise de risco é um instrumento utilizado para identificar os perigos e analisar os riscos caso esses perigos sejam liberados. Os riscos são sempre analisados em função da frequência de ocorrência e severidade do cenário. A melhor metodologia para processos perigosos é o Hazards and Operability Analysis (HAZOP), porque permite uma análise estruturada e metódica para identificação dos perigos e, consequentemente, avaliação dos riscos. Analisa também a operabilidade do processo.
Uma análise de risco eficaz é aquela que consegue identificar a maior quantidade de perigos e, assim, reduzir a possibilidade de ocorrência de acidente. No entanto, para que isso ocorra é preciso ter boas informações do processo e um grupo de análise com larga experiência nas suas funções para contribuir de forma efetiva no estudo de risco. Também, é fundamental ter uma pessoa no grupo que conheça bem a metodologia da análise de risco a ser aplicada.
O perigo não identificado é chamado de perigo latente, também chamado de perigo oculto, que é aquele existente, porém ainda não identificado. Isso pode ocorrer por falta de análise de risco ou falha na análise de risco.
O Acidente
Uma reação em batelada estava já no seu final, que era a fase de resfriamento onde, além de ser resfriado por água de resfriamento, também adicionava solvente para reduzir a viscosidade final do produto, assim como, ajudar no resfriamento da massa total resultante da reação da batelada.
Nesta fase da batelada o misturador tinha que estar operando para fazer a correta homogeneização, dessa forma, ajudando na redução da temperatura e mantendo a pressão sobre controle. Porém, o misturador parou e o operador apenas detectou a sua parada quando fez uma inspeção pelo visor do vaso. Todavia o solvente continuava a ser alimentado.
Ao detectar que o misturador estava parado, o operador o ligou. Em função da maior quantidade de solvente dentro do vaso sem ter sido misturado, um produto leve, houve um aumento de pressão e dois segundos após o interlock de alta pressão ter sido acionado, começou a vazar produto inflamável pela junta da boca de visita para dentro do prédio. Houve explosão, causando a morte de um trabalhador e ferimento em mais oito.
Percebe-se que o interlock por alta pressão atuou, mas não em tempo suficiente para interromper o evento. Isso significa que o tempo de segurança de processo não foi devidamente avaliado na análise de risco. Outro ponto que me chamou atenção, foi a falta de um sistema de proteção mais pró-ativo, ou seja, ao parar o agitador, o sistema de adição de solvente deveria ser interrompido ou acionar um alarme de agitador parado e com definição clara em procedimento, com treinamento, quais as ações que o operador deveria fazer. Esta discussão deveria ser feita durante a análise de risco. Portanto, um perigo latente tendo como desvio “mais pressão” ou “mais temperatura” causado por parada do agitador na fase final da batelada.
Este acidente ainda está sendo investigado pelo Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB), no entanto foi liberado uma atualização das avaliações iniciais. Veja aqui a atualização.
Risk analysis is a tool for identifying hazards and analyzing the risks that may arise if these hazards are released. Risks are always assessed based on the likelihood of occurrence and the severity of the scenario. The Hazards and Operability Analysis (HAZOP) methodology is the best for hazardous processes because it allows for a structured and methodical analysis to identify hazards and, as a result, assess risks. It also assesses the process’ operability.
An effective risk analysis can identify the greatest number of hazards, lowering the likelihood of an accident occurring. However, for this to happen it is necessary to have good information about the process and an analysis group with extensive experience in their functions to effectively contribute to the risk study. It is also critical to have someone in the group who is familiar with the risk analysis methodology that will be used.
Unidentified hazard is called latent danger, also called hidden hazard, which is one that exists, but has not yet been identified. This can be attributed to a lack of risk analysis or a failure to conduct risk analysis.
The mishap
A batch reaction was already nearing completion, which was the cooling phase. In addition to being cooled by cooling water, solvent was also added to reduce the final viscosity of the product and help to cool the total mass resulting from the reaction.
At this stage of the batch, the mixer had to be operating to perform the correct homogenization, thus helping to reduce the temperature and keeping the pressure under control. However, the mixer came to a halt, and the operator only noticed it when he examined the vessel through the sight glass. However, the solvent was kept flowing.
When the operator noticed that the mixer was turned off, he turned it back on. There was a pressure increase because of the greater amount of solvent, a light product, inside the vessel without having been mixed, and flammable product began to leak through the manhole joint into the building two seconds after the high pressure interlock was activated. An explosion occurred, killing one worker, and injuring eight others.
The high pressure interlock was activated, but not in enough time to disrupt the event. The high pressure interlock was engaged, but not in enough time to disrupt the event. This suggests that the process safety time was not correctly evaluated during the risk analysis. Another point that caught my attention was the lack of a more proactive protection system, that is, when stopping the agitator, the solvent addition should be interrupted or an alarm should be triggered for agitator stopped, and with a clear definition in procedure, with training, what actions the operator should take. This should be discussed during the risk assessment. Therefore, a latent hazard having as a deviation “more pressure” or “more temperature” caused by stoppage of the agitator in the final phase of the batch.
The Chemical Safety and Hazard Investigation Board (CSB) is still investigating this accident, however an update to the initial assessment has been issued. See the most recent update here.