O acidente aconteceu em junho de de 2013, mas o relatório foi emitido recentemente e o vídeo da animação foi publicado esta semana.
O acidente ocorreu no momento da troca de um refervedor, o qual estava operando, por outro que estava em standby. Devido a expansão do líquido por aquecimento com água quente, houve ruptura do casco do refervedor e imediatamente criou-se um BLEVE com uma gigante bola de fogo. Duas pessoas perderam a vida (um operador e um supervisor de operação) e 167 ficaram feridas.
O resultado da investigação mostra que vários elementos do gerenciamento de segurança de processo falharam, tais como:
- Válvula de alívio de pressão (API-521, NR-13);
- Análise de risco;
- Gerenciamento de mudança;
- Revisão de segurança de pré-partida;
- Procedimentos operacionais;
- Hierarquia de salvaguardas (aplicar salvaguardas frágeis e considerar que o sistema está seguro);
- Cultura de segurança de processo.
Para evitar acidentes como estes que causam várias mortes simultaneamente e grandes perdas de propriedade, é preciso implantar e manter o gerenciamento de segurança de processo.
Caso precise de ajuda, entre em contato com a ECS Consultorias.
Veja o vídeo abaixo.