A investigação de acidente é uma excelente ferramenta de aprendizagem. Mesmo aplicando técnicas de identificação de risco é possível que ainda exista risco latente e que este seja o evento iniciador de um acidente. Para ocorrer a consequência do evento é preciso que camadas de proteção falhem sucessivamente. Essas falhas decorrem principalmente de falhas sistemáticas do que falhas randômicas, visto que aquelas são potencialmente mais causadoras de causas comuns de falha do que as randômicas.
Se ocorrer um acidente, deve-se aproveitar o infortúnio para aumentar o conhecimento por meio de uma investigação aprofundada. A figura abaixo sugere um esquema a ser seguido desde a ocorrência do acidente até a resolução final. A disciplina operacional é fundamental para garantir que todo o processo seja executado e, assim, se obtenha eficácia na redução dos acidentes.
